SGK sağlık ödemeleri ile ilgili değişikliğe gitti ! Değişiklikliğe Gidilenler ?

 
 
DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ
MADDE 1 – 24/3/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1 numaralı maddesinin üçüncü fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(3) Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir.”
MADDE 2 – Aynı Tebliğin 1.5.1.Ç-1 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin (1) numaralı alt bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“1) Acil haller nedeniyle yapılan müracaatlar. Hasta müracaatının söz konusu durum nedeniyle yapıldığının Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir.”
MADDE 3 – Aynı Tebliğin 2.4.1.A numaralı maddesinin birinci fıkrasının dördüncü cümlesinde yer alan “Bu listede yer alan işlemler,” ibaresinden sonra gelmek üzere “401.051, 401.060, 401.070, 401.080, 401.090, 401.100, 401.110, 401.120, 401.130, 401.135, 401.150 işlem kodları ve” ibaresi eklenmiş, aynı cümlede yer alan “%10” ibaresi “%30” şeklinde değiştirilmiş ve aynı fıkranın son cümlesi yürürlükten kaldırılmıştır.
MADDE 4 – Aynı Tebliğin 2.4.4.H numaralı maddesinin birinci fıkrasının sonuna aşağıdaki cümleler eklenmiştir.
“Sağlık Bakanlığı tarafından herhangi bir nedenle seviyelendirilmemiş yoğun bakım yataklarında verilen tedaviler birinci basamak yoğun bakım fiyatından faturalandırılır. Tescil edilmemiş yoğun bakım yataklarında verilen tedaviler ise faturalandırılamaz.”
MADDE 5 – Aynı Tebliğin 3.1.1 numaralı maddesinin üçüncü fıkrası yürürlükten kaldırılmıştır.
MADDE 6 – Aynı Tebliğin 3.1.1 numaralı maddesine aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.
“(15) Tıbbi malzeme alan tanımları (SUT kodları), SUT eki EK-3 listelerinde yer almaktadır. Tıbbi malzemeler bu SUT kodları ile Kuruma fatura edilebilecek olmakla birlikte, SUT eki EK-3 listelerinde yer alan SUT kodlarının, SUT eki işlem listelerinde (EK-2/B, EK-2/C gibi) yer alan SUT işlem kodlarına ilave olarak ayrıca faturalandırılabilmesi için SUT veya eklerinde ilgili tıbbi malzemenin işlem bedeline ilave olarak faturalandırılabileceğinin belirtilmiş olması gerekmektedir.
(16) Tıbbi malzeme imal veya ithal eden firmalar tıbbi malzemelerini; Kurumca duyurulan yöntemlerle ve/veya Kurumca yayınlanan Tıbbi Malzeme Başvuru Kılavuzu kapsamında SUT eki EK-3 listelerindeki tıbbi malzeme alan tanımlarına (SUT kodlarına), küresel ürün numarası (barkod) bazında tanımlar. SUT kodları bazında MEDULA sisteminde işlem tarihinde tanımlı olmayan tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz.
(17) Barkod-SUT kodu eşleştirmelerinin hatalı olduğunun herhangi bir şekilde tespit edilmesi veya tıbbi malzemelerin Kurumca belirlenen kural ve/veya kriterlere uygunsuz bir şekilde fatura edilmesi halinde, söz konusu tıbbi malzeme bedelleri ödenmez, ödenmiş ise ilgililerden yersiz ödeme kapsamında tahsil edilir.”
MADDE 7 – Aynı Tebliğin 3.1.4 numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) İkinci fıkrasının (a) bendine “ankor,” ibaresi eklenmiştir.
b) Üçüncü fıkrası yürürlükten kaldırılmıştır.
MADDE 8 – Aynı Tebliğin 3.3.1 numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) Onuncu fıkrasının (a) bendine aşağıdaki cümle eklenmiştir.
“Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2 dahil) olan deri eşdeğerleri küçük, 101-225 cm2 arası (225 cm2 dahil) olan deri eşdeğerleri orta, 226 cm2’nin üzerinde olan deri eşdeğerleri büyük olarak kabul edilir.”
b) On üçüncü fıkrasının birinci cümlesinde yer alan “hekiminin” ibaresi “hekimlerinden birinin” olarak değiştirilmiştir.
MADDE 9 – Aynı Tebliğin 4.1.2 numaralı maddesinin üçüncü fıkrasının birinci cümlesinden sonra gelmek üzere aşağıdaki cümle eklenmiştir.
“Ancak Hastanelerce Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi (EK-4/H)’nde tanımlı ilaç/ilaçların yatarak tedavilerde, Kurumla protokollü üçüncü basamak resmi sağlık kurumu (Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları ile götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan sağlık hizmeti sunucuları hariç olmak üzere) tarafından temin edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde mahsup edilen tutar, 15/6/2015 tarihli ve 2015/7752 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Kararın ilgili maddesinde yer alan eczacı karı düşülerek ilgili sağlık kurumuna iade edilir.”
MADDE 10 – Aynı Tebliğin 4.2.24.B numaralı maddesinin birinci fıkrasında yer alan “indakaterol” ibaresinden sonra gelmek üzere “, glikopironyum” ibaresi eklenmiştir.
MADDE 11 – Aynı Tebliğin 4.3 numaralı maddesinin dördüncü fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(4) EK-4/C Listesinde yer alan ilaçların kişilerin kendi imkanları ile (yurt dışından veya yurt içinden) temini halinde, ilaç bedelleri Kurumca belirlenen mevzuat kapsamında hak sahibi adına banka aracılığıyla ödenir. Bu şekilde ödemesi yapılacak ilacın bedeli, farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ilaçlar dahil olmak üzere, aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamaz. Farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ve Kurumun internet sayfasında kamu baz fiyatları (ilacın 11/12/2015 tarihli ve 29559 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılması Hakkında Tebliğde yer alan güncel referans ülkelerdeki veya bu referans ülkelerde ruhsatlı olmaması halinde ruhsatlı olduğu Avrupa ülkelerindeki en düşük depocuya satış fiyatından yüksek olmamak koşulu ile farklı finansal model sözleşmeleri kapsamında belirlenen fiyat) yayımlanan yurtdışı ilaçları hak sahiplerinin kendi imkanlarıyla temin etmeleri halinde ilaç bedelleri; ilacın Kurumla protokolü bulunan tedarikçiden protokollerde belirlenen süreler dahilinde temin edilemediğinin belgelenmesi kaydıyla Kuruma mal oluş bedeli üzerinden ödenir.”
MADDE 12 – Aynı Tebliğin 5.2.1 numaralı maddesinin ikinci fıkrasının (b) bendinde yer alan “palyatif bakım tedavisine ait işlemlerin” ibaresinden sonra gelmek üzere “, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi sayılan yabancı ülke vatandaşlarına ait işlemlerin” ibaresi eklenmiştir.
MADDE 13 – Aynı Tebliğin İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi (EK-1/C)’nde yer alan “P600740” SUT kodlu “Vasküler lezyon, lazer (Alt ekstremite yüzeyel variköz ven ve cherry anjiyom endikasyonlarında uygulandığında)” işlemi yürürlükten kaldırılmıştır.
MADDE 14 – Aynı Tebliğin Hizmet Başı İşlem Puan Listesi (EK-2/B)’nde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.MADDE 16 – Aynı Tebliğ ekinde yer alan Birden Fazla Branşta Kullanılan Tıbbi Malzemeler Listesi (EK-3/A)’nde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) Listede yer alan “ULTRASONİK UÇLAR” başlığı ile “OR3300” SUT kodlu tıbbi malzeme yürürlükten kaldırılmıştır.
b) Listede “ALLOPLASTİK BİYOMATERYAL İMPLANTLAR (POLİETİLEN/SİLİKON)” başlığı altında yer alan ödeme kural ve/veya kriterleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(1) Kranial deformitelerde, kranio fasiyel olgularda, kafa kaidesi kırıklarında, maxillofasiyal fraktür vakalarında, kraniosinostoz, komplike kırıklar ve komplike rekonstrüksiyon vakalarında; üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında kullanılması halinde Kurumca bedelleri karşılanır.”
c) Listede “DERİ EŞDEĞERLERİ (SENTETİK/HAYVAN KAYNAKLI)” başlığı altında yer alan ödeme kural ve/veya kriterleri “SUT’un 3.3.1(10) numaralı maddesine bakınız.” şeklinde değiştirilmiştir.
ç) Listede “REKONSTRÜKSİYON PLAK VİDASI, TİTANYUM” başlığı altında yer alan ödeme kural ve/veya kriterleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(1) Beyin ve Sinir Cerrahisi, Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi ve Kulak Burun Boğaz uzman hekimleri tarafından düzenlenen heyet raporu ile kraniosinostoz, kranial deformitelerde, konjenital anomaliler ve rekonstrüktif cerrahide, kullanılması halinde Kurumca bedeli karşılanır.”
d) Listede “REKONSTRÜKSİYON PLAK, TİTANYUM (2.0mm)” başlığı altında yer alan ödeme kural ve/veya kriterleri aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.
“(1) Beyin ve Sinir Cerrahisi, Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi ve Kulak Burun Boğaz uzman hekimleri tarafından düzenlenen heyet raporu ile, kraniosinostoz, kranial deformitelerde, konjenital anomaliler ve rekonstrüktif cerrahide, kullanılması halinde Kurumca bedeli karşılanır.”
MADDE 17 – Aynı Tebliğin Eksternal Alt ve Üst Ekstremite/Gövde Protez Ortezler Listesi (Ek-3/C-2)’nde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) Listede yer alan “OP1343” SUT kodlu tıbbi malzemenin “Özel Koşullar” bölümüne “Alüminyum alaşımları/titanyum/karbon kompozitten üretilmiş 11-15 kg ağırlığına sahip, baş ve ayak desteği gibi aksesuarlar eklenebilen arka tekerlekleri çıkarılarak katlanabilen, iç ve dış mekanlarda kullanılabilen,” ibaresi eklenmiştir.
b) Listede yer alan “OP1344” SUT kodlu tıbbi malzemenin “Özel Koşullar” bölümüne “Alüminyum alaşımları/titanyum/karbon kompozitten üretilen, oturma genişliği 26-38 cm seçilebilen, çocuk hastanın ihtiyaçlarına göre aksesuarlar eklenebilen, ağırlığı 9-12 kg arasında olan, okulda kullanılabilmesi için masa eklenebilen” ibaresi eklenmiş ve aynı tıbbi malzemenin ödeme kural ve/veya kriterlerinde yer alan “tekerlekli sandalyeyi hastanın kendisinin kullanabileceğinin,” ibaresi yürürlükten kaldırılmıştır.
c) Listede “Myoelektrik Kontrollü Üst Ekstremite Protezleri” başlığının altında yer alan ödeme kural ve/veya kriterlerinin ikinci fıkrasına “Eskişehir Osmangazi Üniversitesi” ibaresinden sonra gelmek üzere “, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi” ibaresi eklenmiştir
ç) Listenin sonunda yer alan “Özel Koşullar” bölümünün (18) ile (19) numaralı maddelerine “Eskişehir Osmangazi Üniversitesi” ibarelerinden sonra gelmek üzere “, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi” ibaresi eklenmiştir.
MADDE 18 – Aynı Tebliğin Diğer Protez Ortezler Listesi (Ek-3/C-3)’nde yer alan “DO1004” SUT kodlu “Digital Programlanabilir İşitme Cihazı” adlı tıbbi malzemenin fiyatı “555,00” olarak değiştirilmiştir.
MADDE 19 – Aynı Tebliğin Omurga Cerrahisi Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler Listesi (EK-3/E-1)’nde yer alan “103103” SUT kodlu tıbbi malzemenin ödeme kural ve/veya kriterlerinden sonra gelmek üzere aşağıdaki tıbbi malzeme eklenmiştir.MADDE 20 – Aynı Tebliğin Beyin Cerrahisi Branşı Kranial Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler Listesi (EK-3/E-2)’nde yer alan “KN1104” SUT kodlu tıbbi malzemenin fiyatı aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.MADDE 21 – Aynı Tebliğin Ortopedi ve Travmatoloji Branşı Artroplasti Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler Listesi (EK-3/F-1)’nde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) Listede yer alan “AP3270” SUT kodlu tıbbi malzemeden sonra gelmek üzere aşağıdaki tıbbi malzeme eklenmiştir.b) Listenin “Genel Hükümler” başlığına aşağıdaki fıkra eklenmiştir.
“(21) Bu listede yer alan “AP3275” SUT kodlu “ULTRASONİK CERRAHİ UÇ, ÇİMENTO TEMİZLEYİCİ” isimli malzemenin sadece üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında çimento ve/veya çimentolu stem kullanılmış P612430, 612430, P612440, 612440, P612441, 612441, P612471, 612471, P612472, 612472, P612480, 612480, P612490, 612490, P612500, 612500, P612501, 612501 kodlu işlemlerde kullanılması kaydıyla, vaka başına en fazla iki adetinin bedeli Kurumca karşılanır.”
MADDE 22 – Aynı Tebliğin Kardiyoloji Branşına Ait Tıbbi Malzemeler Listesi (EK-3/H)’nde yer alan “KR1202” SUT kodlu tıbbi malzemenin altına ödeme kriteri ve/veya kuralı olarak aşağıdaki fıkra eklenmiştir.
“(1) Semptomatik dilate (iskemik veya non iskemik) kardiyomiyopatisi olup ciddi fonksiyonel mitral yetmezliği bulunan ve mitral kapağa yönelik cerrahi girişim açısından inoperabl olarak değerlendirilen hastalarda 2 kardiyolog ve 2 Kalp ve Damar Cerrahisi uzmanı (KVC), 1 anestezi ve reanimasyon uzmanı tarafından düzenlenen konsey kararı ile 2000/Yıl kardiyak kateterizasyon (en az 300/Yıl tedavi amaçlı girişim) ve 250/Yıl açık kalp cerrahisi yapılan 3 üncü basamak Sağlık Bakanlığı hastaneleri veya 3 üncü basamak Türk Silahlı Kuvvetleri hastanelerinde kullanılması halinde kurumca bedeli karşılanır.”
MADDE 23 – Aynı Tebliğin Kalp Damar Cerrahisi Alan Grubuna Ait Tıbbi Malzemeler Listesi (EK-3/I)’nde yer alan “KV2002”, “KV2004”, “KV2005”, “KV2006”, “KV2007” SUT kodlu tıbbi malzemelerin fiyatları aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.MADDE 24 – Aynı Tebliğin Xenogreft Ürün Grubu Listesi (EK-3N-2)’nde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.
a) “HG1170” SUT kodlu tıbbi malzemenin altında yer alan ödeme kural ve/veya kriterlerinin birinci fıkrasından önce gelmek üzere “Kollajen, periferik sinir rejenerasyon tüpü tüm boylar için;” ibaresi eklenmiştir.
b) Listenin sonuna “HG1170” SUT kodlu tıbbi malzemenin ödeme kural ve/veya kriterlerinden sonra gelmek üzere aşağıdaki Genel Hükümler eklenmiştir.MADDE 27 – Aynı Tebliğin Sadece Yatarak Tedavilerde Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi (EK-4/G)’ne aşağıdaki madde eklenmiştir.
“58. Metilen mavisi; yalnızca ilaca ve kimyasal ürünlere bağlı methemoglobineminin akut semptomatik tedavisinde ve idiyopatik methemoglobinemi (hemoglobinde yapısal bir anormallik yokken) tedavisinde ödenir.”
MADDE 28 – Bu Tebliğin;
a) 24 üncü maddesinin (a) bendi ile aynı maddenin (b) bendinin “Genel hükümler” başlığının birinci fıkrası 1/8/2014 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde,
b) 17 nci maddesinin (a) ve (b) bentleri 1/9/2015 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde,
c) 18 inci maddesi 11/9/2015 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde,
ç) 6 ncı maddesi 1/10/2015 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde,
d) 1 ve 2 nci maddeleri 1/11/2015 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde,
e) 9 uncu maddesi 1/12/2015 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde,
f) 3, 4 üncü maddeleri ve 12 ila 15 inci maddeleri 1/1/2016 tarihinden geçerli olmak üzere yayımı tarihinde,
g) 10, 26 ve 27 nci maddeleri yayımı tarihinden 5 iş günü sonra,
ğ) 7 nci maddesinin (a) bendi, 8 inci maddesinin (b) bendi, 16 ncı maddesinin (a), (b), (ç) ve (d) bentleri, 17 nci maddesinin (c) ve (ç) bentleri, 19 ila 21 inci maddeleri, 23 üncü maddesi, 24 üncü maddenin (b) bendinin “Genel hükümler” başlığının ikinci fıkrası ile 25 inci maddesi yayımı takip eden ayın ilk günü,
h) 5 inci maddesi 1/2/2016 tarihinde,
ı) 7 nci maddesinin (b) bendi, 8 inci maddesinin (a) bendi, 11 inci maddesi, 16 ncı maddesinin (c) bendi ile 22 nci maddesi yayımı tarihinde,
yürürlüğe girer.
MADDE 29 – Bu Tebliğ hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.